Nieuwe patiënten

Bent u nieuw in Woerden, of wilt u in dezelfde praktijk als uw gezinslid patiënt worden, dan kunt u  hier uw inschrijfformulier invullen, downloaden of contact opnemen met onze praktijk.  Heeft u al een huisarts in Woerden en wilt u patiënt worden in onze praktijk? Dan is het  verstandig om dit eerst met uw eigen huisarts te bespreken. Tijdens dit gesprek kan in goed  overleg gekeken worden naar de mogelijkheden. De huisarts zal u eerst telefonisch moeten overdragen voordat we u kunnen inschrijven.

Bij inschrijving ontvangt uw huisarts automatisch bericht van uitschrijving en daarbij zal gevraagd
worden het dossier digitaal naar ons te versturen.

U bent van harte welkom op het spreekuur zodra wij het dossier van uw vorige huisarts in ons bezit  hebben. Neemt u tijdens het eerste bezoek een kopie van uw identiteitskaart/rijbewijs mee en wilt u zich tevens inschrijven bij een apotheek naar keuze in Woerden?

Persoonsgegevens

Achternaam: *

Meisjesnaam:

Voorletters: *

Voornaam: *

Geboortedatum: *

Geslacht: *

Burgelijke staat: *

BSN: *

Adresgegevens

(Indien u op één adres komt te wonen met iemand die al patiënt is in deze praktijk gelieve te melden, dan kunnen wij dit aanpassen)

Straatnaam + huisnummer: *

Postcode + woonplaats: *

Telefoonnummer: *

Mobiel:

email:

Verzekeringsgegevens

Uzovi nummer (4-cijferige code op de verzekeringspas): *

Verzekeraar: *

Polisnummer: *

Overig

Gewenste apotheek in Woerden: *

Oude huisarts: *

Belangrijk: Vergeet u niet uit te schrijven bij uw vorige huisarts.



U kunt hier ook het formulier downloaden:
Inschrijfformulier nieuwe patiënt

 

Huisartsenpraktijk Kievitstraat, Kievitstraat 9G, 3443 BD Woerden, Tel. 0348- 415 777